Fragen zu unserer Ergotherapie? Nehmen Sie gerne Kontakt mit uns auf!

Anfrage für Behandlung Ergotherapie

Sie sind auf der Suche nach einer ergotherapeutischen Behandlung? Sollten Sie uns gerade nicht telefonisch erreichen, können Sie uns gerne erste Informationen zu Ihnen und Ihrem Anliegen hier hinterlassen. Um noch offene Fragen zu klären, rufen wir Sie zurück oder kontaktieren Sie per E-Mail.

Angaben zu Ihnen

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E-Mail

Das ist keine richtige Emailadresse

Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

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Sind Sie von der Zuzahlung befreit?

Ja Nein Ungültige Eingabe

Gesetzlich versicherte Menschen sind dazu verpflichtet, einen bestimmten Teil der Behandlungskosten selbst zu tragen - bis zu einer festgelegten Belastungsgrenze. Wird diese Grenze überschritten, können Sie sich durch Ihre Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen.

Name und Telefon/Mail Kontaktperson

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Falls Kontaktaufnahme über eine andere Person als ganz oben genannt erfolgen soll, bitte in das drüber liegende Feld Name und Kontaktmöglichkeit eintragen.

Angaben zur Verordnung

Ist eine Verordnung für Ergotherapie vorhanden?

Ja Nein Ungültige Eingabe

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Eine Verordnung kann von Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen ausgestellt werden. Ich kann eine Verordnung bekommen von:

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Welche Diagnose liegt vor?(*)

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Ist bei Ihnen ein Hausbesuch notwendig (muss von Arzt/Ärztin verordnet sein)?

Ja Nein Ungültige Eingabe

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Angaben zur Behandlung

Was soll sich durch die Ergotherapie in Ihrem Alltag verändern (Wunsch Klient:in)?

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Gibt es weitere therapierelevante Anmerkungen?

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Angaben zu Ort und zeitlicher Flexibilität

Gewünschter Ort der Ergotherapie

Harburg
Wilhelmsburg Ungültige Eingabe

An welchen Wochentagen (auch Samstag) und Uhrzeiten wäre dauerhaft KEINE Behandlung möglich?

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Bemerkungen/zusätzliche Angaben

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Sicherheit/Spamprotektion(*)

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